中共秦皇岛市九龙山医院委员会

关于巡察整改进展情况的通报

根据市委巡察工作统一部署，2023年11月6日至12月29日，市委第五巡察组对我院开展了专项巡察，2024年2月26日反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党委及主要负责人组织整改落实情况

医院党委认真学习领会市委主要领导讲话精神，严肃对待市委巡察组反馈问题，自觉从政治角度剖析原因、提出对策、落实整改，真正把巡察整改作为坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的生动实践。集中整改期间，医院党委层层压实整改责任，召开巡察整改工作部署会，对照反馈问题研究制定整改方案，并以党内文件形式印发，为高质量完成问题整改提供了“作战图表”。定期召开整改工作推进会，要求各责任科室及时上报问题整改进展情况，集中解决存在困难，确保反馈问题按时效、高质量整改到位。除实实在在完成具体问题的整改任务之外，对共性问题同样做到引以为戒、举一反三，确保从源头上加强工作规范和风险防控。

在问题整改落实工作中，党委书记始终扛牢巡察整改第一责任人责任，认真组织筹备巡察整改专题民主生活会，定期组织召开巡察整改问题推进会，团结全院广大干部职工进一步凝聚了抓整改、促落实、见成效的攻坚合力，营造了主动干事创业、积极服务为民的良好氛围。

二、集中整改进展情况

（一）关于贯彻落实党中央关于医疗健康战略部署和省委市委工作要求不到位，认识不足方面

1.关于“突破现状意识和激情不足，守摊过日子思想严重”问题。

（1）针对“积极主动开拓市场、服务大众意识不强”问题。

设立专人负责该项业务以向全社会提供多元化、专业化的精神卫生服务。专门选派专业人员进修儿少心理专业，加强儿少、老年学科建设。目前，老年精神科已建立完成，并配置专人负责；已完成儿少精神专业人才培养和科室建立。同时，积极组织开展健康教育宣讲活动，规范心理治疗体系及心理评估体系。

2.关于“心理健康工作推进乏力”问题。

（2）针对“对心理健康工作重视不够”问题。

结合医院“十四五”发展目标和阶段性工作任务，有针对性开展心理健康知识普及和干预措施，对中小学生开展心理健康评估。投入专项经费改善软硬件设施，以确保心理热线正常运转，目前，医院已按要求设立12356心理援助热线。同时，受邀对相关学校开展考前心理减压讲座，多次针对全市中小学生开展精神障碍筛查工作。完善心理社会服务体系建设，提升知名度、美誉度。

（3）针对“心理健康素养调查工作推进不积极”问题。

一是加强技术支撑，建设心理健康服务平台，可通过网络扫码的方式开展心理健康素养调查。为各县区、各相关单位建立了工作账号，实现了建立调查工作长效机制，及时掌握调查进度，有针对性的指导筛查工作开展的目的。二是承办全市精神卫生工作培训班，各县区卫健局主管领导、精神卫生工作负责人、心理健康素养调查工作负责人、调查组长及成员，共160余人进行调查工作培训，对调查任务、调查要求、调查方法进行了明晰，对过程中可能遇到的困难和问题进行了指导。三是组织全市统一开展了居民心理健康素养调查行动，于2024年9月完成调查工作，全市共调查7220人，调查结果显示我市居民心理健康素养水平达到了25.44%。四是加强宣传。采购开展素养调查所需的宣传品，按照调查任务发放给各县区。

（4）针对“开展青少年心理健康疾病预防工作较为薄弱”问题。

一是邀请儿童青少年心理健康专家对我院的心理热线工作人员、心理专业人员、精神科医生及部分护理人员同步进行培训，提高全体工作人员儿童青少年心理健康专业技术水平。二是积极同教育部门进行对接联系，选派专家在全市中小学心理健康专题教育培训会议上，对各学校心理教师进行儿童青少年心理健康专题培训。三是积极同教育部门进行对接联系，为全市中小学校设置了专门的心理健康知识宣传栏，通过教育部门发至各中小学校进行张贴，为儿童青少年普及心理健康知识。

（二）加强党的全面领导履行核心职能不到位，“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导核心作用发挥不充分方面

3.关于“政治站位不高，落实党对公立医院全面领导新要求有差距”问题。

（5）针对“贯彻落实党委领导下的院长负责制有偏差”问题。

一是修订完善党委议事规则，党委会每两周一次，定于周四召开；院长办公会每周一次，定于周四召开。二是党委会事项由党委书记签批、院长办公会事项由院长签批，规范会议记录，分别由党办、院办人员负责党委会、院长办公会的会议记录，坚持民主集中及末位表态。三是“三重一大”事项由院长办公会研究讨论后提交党委会讨论表决。

（6）针对“加强内部治理结构建设不到位”问题。

一是完善各专业委员会工作制度及人员组成，现已能够召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。各临床科室主要负责人每月召开专门会议，研究本科室医疗质量安全工作，推进医疗质量与安全管理持续改进。二是规范各专业委员会记录表格，督导各委员会完成每季度活动并做好记录，统一提交院领导审定，进一步完善相关工作。

（7）针对“加强党风廉政建设不到位”问题。

一是根据《河北省医疗纠纷预防和处理条例》重新修订本院的《秦皇岛市九龙山医院医疗纠纷预防和处理办法》，并严格遵照执行，对发现的问题立即研究整改。二是根据核查情况，院纪委研究决定对6起医疗纠纷中涉及的27名人员进行批评教育，并于2024年7月15日和7月19日，分别在东、西院区召开集体谈话会，对涉及到的27名人员（1名职工休产假）进行了批评教育。会上，各责任人员就事件发生的原因进行了深入剖析，对存在的问题进行深刻反思，找出自身存在的不足，提出整改措施，表示坚决整改。院纪委要求各责任科室和责任人要举一反三，减少或杜绝医疗纠纷的发生。一要不断增强法治观念。把责任感和自身修养结合起来，懂得规范自己的行为，知道什么应该做、什么不应该做。二要加强业务学习。不断提高专业技能素质，不仅要熟练掌握精神科疾病的诊疗，也要熟悉对一些常见的躯体疾病的诊治。三要提升责任意识。医护人员必须清醒地认识到工作责任重大，要把医疗安全放在重中之重的位置，以极端负责的态度，精神高度集中地去做好诊疗和护理工作。三是3月6日组织召开警示教育大会，会上观看警示教育片、通报了医药领域腐败典型案件及医院近几年处理的案件，深刻剖析违纪违法的根源，教育警示全院干部职工以此为鉴、汲取教训。今后工作中注意做好案件查办的“后半篇文章”，用身边事教育身边人，做到以案明纪、以案促改。同时，制定《警示教育常态化实施办法》，建立警示教育长效机制，更加深入推进警示教育，让警钟在身边长鸣。

（8）针对“党委主动担当意识不强”问题。

一是结合医院发展规划，完善医院原有组织架构。该组织架构进一步优化了科室配置，明晰了科室工作职责，有助于提高医院综合管理效能。二是修订《秦皇岛市九龙山医院中层干部选拔任用管理办法》，明确选拔任用原则、条件、形式、程序及权利和义务等，使干部选拔任用工作更加科学化、规范化、制度化。该办法已经党委会审定通过实施。同时，根据现有中层干部实际情况，加大管理能力的培养，通过到三甲医院实地参观学习、参加培训班等形式，提升中层干部的综合素质。自2024年以来，医院克服人员紧张的情况，先后选派27人次的中层干部外出学习综合管理能力。三是制定了《秦皇岛市九龙山医院科级岗位公开竞聘实施方案》，该方案已经党委会审定通过，并积极推进。

（9）针对“领导班子分工不合理”问题。

巡察组进驻初始阶段，医院即知即改，结合医院工作实际及领导班子配置情况，对医院领导班子分工情况进行重新调整。2024年5月，医院党委班子新增党委委员一名，同时任医院工会主席，领导班子职数配齐，分工再次进行调整，对安全生产科、工会等长期由同一领导的分管的科室进行重新分配。

4.关于“工作标准不高，提升公立医院高质量发展新效能不到位”问题。

（10）针对“推动运营管理科学化、规范化、精细化程度不高”问题。

一是重新修订科研经费使用管理办法，精神科已被确立为医学重点学科和临床重点专科，今年将按照医学重点学科和临床重点专科建设发展要求增加学科建设经费和专科建设经费预算。按照相关文件要求，设立医学重点学科经费20万元、临床重点专科经费10万元专项资金预算，加大学科建设和专科发展投入。二是严格按照省、市重点专科、学科管理办法进行学科建设规划，制定合理的经费使用计划。

（11）针对“管理制度修订滞后、执行不力”问题。

一是按照公立医院改革和现代医院管理制度相关要求，以及财政部《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，需进一步完善医院内部控制建设，鉴于医院管理制度与内控制度重合一致，故决定修订内控手册。二是经院长办公会研究，于2024年1月20日与会计师事务所签订修订医院内控制度的合同。三是安排各科室完成相关制度的修订，统一汇总后，由会计师事务所修改完善，经医院审定之后，正式印发实施。目前，医院内控制度已经印刷成册，正式施行。

（12）针对“风险意识不强，内控机制不健全”问题。

一是医院与会计师事务所签订修订医院内控制度合同，医院内控制度现已印刷成册，正式施行。二是加强内部审计力量，定期开展内部审计和检查，对内控机制的有效性进行评估，确保各项制度得到严格执行。

5.关于“宏观视野不足，引领医院顺应高质量发展新趋势有短板”问题。

（13）针对“共建共享意识不足，在医疗卫生协作融合，提升自身医疗技术综合实力方面不到位”问题。

一是严格按照检验结果互认评审标准对实验室进行升级改造。同时，安排2人参加省实验室结果互认培训，1人参加了高校实验室培训。二是已完成临床检验结果互认申报。2024年8月22日，北京市、天津市、河北省、山东省卫健委联合发文公布2023-2024年度京津冀鲁区域医疗机构临床检验结果互认结果（京卫医〔2024〕65号），我院正式纳入京津冀地区临床检验结果互认二级（及以上）医院。

（14）针对“药学专业人员配备不足”问题。

一是加大药学专业人员引进力度。2024年以来，已招录药学人员一名，现已上岗；本年度增设药学专业用人计划一名，现已由相关部门开展招聘工作，且完成网上报名。二是加大临床药学培养力度。通过对药剂科实地查看工作情况及信息平台工作量的统计，合理配置科室人员职数。本年度选派一名药学人员参加临床药师培训，为临床药学的开展提供人才保障。科室人员配置逐步达到合理，临床药学工作已初步开展。

（15）针对“医疗设备老化，管理流于形式”问题。

一是对老化、过时的医疗设备进行评估，制定更新替换计划，同时，严格执行设备管理制度，加强设备的日常维护和修理，管理科室每月进行巡察，使用科室加强设备保养，进一步延长设备的使用寿命，确保医疗设备的正常运行，提高医疗服务的质量和安全性。二是对现有医疗设备进行全面评估，制定设备升级和替换的计划。定期进行设备的检查和保养，提高设备的运行效率。彩超设备已上报采购计划；检验科生化分析仪已完成维修，设备正常使用。三是2024年制定了购置彩超的医疗设备采购计划，向政府财政部门申报彩超设备的资金预算，计划于2025年内完成采购。

（三）关于加强医德医风建设不到位方面。

6.关于“宗旨意识不强”问题。

（16）针对“急救能力不足”问题。

一是开展急救能力提升培训，开展环甲膜穿刺、简易呼吸器操作、电除颤仪操作、心肺复苏的学习，并采购环甲膜穿刺针部署在东、西两院区。二是提升医院应急处置能力，提高抢救效率。建立远程会诊及转诊机制，加强与综合医院的合作，提高我院的诊疗水平。

（17）针对“管理制度形同虚设”问题。

一是组织重修医德医风相关工作制度，对各相关委员会进行优化重组，为医德医风工作的扎实有效开展搭建有力的组织框架和规范的制度基础。二是严格执行相关制度，医德医风委员会每季度召开一次会议，定期开展工休座谈，倾听患者意见建议，并建立台账，纳入综合目标考核。三是督促行风办根据实际工作情况对医德医风相关制度进行修改完善。并通过查阅医德医风委员会、工休座谈会会议记录对制度执行情况进行督导检查。四是督促相关科室严格落实医德医风相关制度，并针对医德医风委员会、行风监督会议等督促相关科室制定定期会议制度；每季度检查相关会议记录，发现编造应付问题，追究相关责任人责任。五是每季度对《综合目标考核月报》中的医德医风考核情况进行督导，发现连续出现同一问题的情况进行进一步调查，查明问题反复出现的原因以及是否存在考核流于形式的问题。

7.关于“创新提高能力不强，医疗服务水平提升不足”问题。

（18）针对“党委对医院发展建设重视不够”问题。

一是制定《秦皇岛市九龙山医院精神专科临床重点专科建设方案》，制定该学科三年发展规划和阶段性目标，实行年度动态考核及三年定期考核管理。二是积极组织学习培训。医疗方面共外派进修人员1人，参加业务培训64人次，开展市级继续教育2项，累计300人次参加，开展院内业务培训10次，累计1600人次参加；护理方面外出参加业务培训学习20人次，开展院内业务培训7次，累积330人参加。

（19）针对“病历内涵建设不到位”问题。

一是加大监管力度，要求医师严格执行《病历书写基本规范》有关要求，及时、准确书写病历，将病历书写纳入月度考核指标。二是不定期抽查病历，组织医教科、质控办、护理部等部门科室专家对病历进行严格评审，发现问题病历要求及时整改，并进行处罚，每年度受处罚三次以上的医师取消当年优秀评选资格。

8.关于“贯彻安全发展理念有欠缺”问题。

（20）针对“医疗质量和安全管理水平薄弱”问题。

一是严格执行疑难病例讨论制度，建立疑难病历讨论记录模版并下发各临床科室。通过开展疑难病例讨论，提升临床医生的诊疗能力。二是要求科室及时记录每次科级、院级讨论记录。

（21）针对“安全发展理念树得不牢，安全生产主体责任压得不实”问题。

一是按照安全生产法的“三管三必须”要求，明确了西院区管理的具体责任人，层层压实安全生产工作责任。二是完善工作检查台账，按照规定做到周检、月检定期检查及不定期检查，并做好安全生产工作检查记录，发现隐患能够整改的立行立改，需要长期整改的进一步研究措施进行整改，以消除安全隐患。对燃气锅炉定期维护保养，食堂燃气使用人按时上报使用情况，按岗位职责定期巡查。三是医院主要领导及主管领导定期或不定期到西院区进行安全生产工作督导检查，并做好记录。

（四）关于“资金资产和工程项目建设管理不到位，存在廉政风险”方面

9.关于“合同监督管理体制机制不健全”问题。

（22）针对“合同管理有漏洞，签订不规范”问题。

一是医药购销合同未经法务部门审核问题，医院已经明确流程，严格按规定执行。对于所有合同，尤其是涉及财务、法律风险的合同，由法务部门进行审核，确保合同的合法性和合规性。二是3份医药购销合同签订日期空项问题已补充完成；1份购销合同没有列明药品数量、单价问题已与配送公司沟通，协商修改合同模式的细节。在完善上述合同项目的同时，对历年采购合同进行了全面梳理，统一编号，集中存放，认真学习了相关法律法规，力保后续合同内容完整，条目清楚，措辞严谨，杜绝可能出现的漏洞。同时了解其他医疗机构采购合同签订情况，弥补不足，积极与各配送单位沟通协商，力争每一份合同内容规范，签订流程严谨。三是针对出现问题合同，查找问题的缘由，避免合同签订的延期，对于因故需要延期的合同，提前申请并明确延期理由和时间，确保合同的按时履行。今后合同签订将严格按规定执行，注意细节。

10.关于“国有资产管理机制不健全”问题。

（23）针对“国有资产管理机制不健全”问题。

一是制定我院固定资产管理制度，包括资产购置、使用、处置等各个环节的管理规定，确保资产管理的各项工作能够得到有效落实。医院固定资产报废手续已经批复，招标办正在履行后续手续，于2025年4月残值上缴财政。二是加强信息化建设，利用现代信息技术手段，建立固定资产管理信息系统，实现固定资产的信息化管理，提高管理的效率和准确性。三是加强固定资产盘点力度，每年清查一次，对盘点结果进行分析和处理，及时发现和解决问题，确保资产的准确性和完整性。2024年5月至9月份完成固定资产盘点工作，于2024年11月31日前按明细打印并下发各科室。

（五）关于医疗系统专业人才和干部队伍建设有短板，难以适应高质量发展要求方面

11.关于“党委统筹人员配备、人才使用不到位”问题。

（24）针对“党管干部、党管人才原则贯彻不到位”问题。

根据相关会议要求，人事工作纳入“三重一大”事项管理，由党委会研究。

（25）针对“中层正职岗位空缺较多，队伍建设有短板”问题。

一是结合医院发展规划，完善医院原有组织架构，并已提交卫健委备案。该组织架构进一步优化了科室配置，明晰了科室工作职责，有助于提高医院综合管理效能。二是修订《秦皇岛市九龙山医院中层干部选拔任用管理办法》，明确选拔任用原则、条件、形式、程序及权利和义务等，使干部选拔任用工作更加科学化、规范化、制度化。该办法已经党委会审定通过实施。同时，根据现有中层干部实际情况，加大管理能力的培养，通过向三甲医院实地参观学习、参加培训班等形式，提升中层干部的综合素质。自2024年以来，医院克服人员紧张的情况，先后选派27人次的中层干部外出学习综合管理能力，中层干部的综合能力得到有效提升。三是制定了《秦皇岛市九龙山医院科级岗位公开竞聘实施方案》，该方案已经党委会审定通过，并积极推进。

12.关于“干部选拔任用工作不规范”问题。

（26）针对“履行程序不规范”问题。

医院认真学习《中共秦皇岛市卫生健康委员会党组关于做好市直医疗卫生单位中层干部预审备案工作的通知》文件内容，自2020年以来，医院均认真履行了预审备案程序。经过多次讨论，结合医院实际情况，重新修订《中层干部选拔任用管理办法》，进一步明确选拔任用原则、条件、形式、程序及权利和义务等内容，为中层干部选拔任用工作提供制度保障。

三、下一步打算和措施

整改工作只有起点没有终点。下一步我们将以此次巡察整改为切入点，继续强化工作举措、创新工作思路，不断开创工作新局面。

一是锚定目标，持续抓实整改后续工作。要扎实做好巡察“后半篇文章”，切实做好巡察成果转化，坚决克服“交卷”思想和“过关”心态，发扬钉钉子精神，坚持目标不变、力度不减，对巡察整改工作紧抓不放。对目前已完成整改或基本完成整改的问题，要适时组织“回头看”，巩固整改成果，防止问题反弹；对需要一段时间整改的问题，要常态推进，抓好跟踪问效。

二是举一反三，着力构建常态长效机制。要切实把巡察整改工作与贯彻党中央决策部署和省委、市委工作要求结合起来，与医院中心工作、重点任务结合起来，真正融入到医院的全面从严治党、党委班子建设、深化改革以及业务开展等各项工作当中。要真正做到“发现一个问题，解决一类问题”，并且要由点及面、由表及里、由此及彼，以重点整改带动全面整改，以短期推进带动长效坚持，切实将整改效果体现到推动高质量发展的实际成效上来。

三是强化督导，强力推进责任落实。要认真履行全面从严治党主体责任，落实好班子成员“一岗双责”，特别是发挥好“关键少数”的示范引领作用，以实际行动去做整改落实的推动者、助力者。与此同时，各相关责任科室要主动认领问题、积极整改问题，相互之间搭台补位、密切协作，对于推诿塞责、尸位素餐的，要严肃追责，全力确保存在问题全部整改到位。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。征求意见时间为2个月（自2025年4月30日至6月30日）。联系方式：0335-3169859（8:00-17:00）；通讯地址：秦皇岛市海港区秦山路孙庄北；邮政编码：066000；电子邮箱:jlsyydb@126.com。

                         中共秦皇岛市九龙山医院委员会

                                                               2025年4月30日